Herhaalrecept aanvraag.

Gebruik dit formulier om uw apotheek de aanvraag van uw herhaalrecept(en) bij uw huisarts te laten verzorgen. Wij zullen uw aanvraag doorgeven aan uw huisarts. Als uw huisarts het goedkeurt, liggen de vandaag voor 11.00 uur aangevraagde medicijnen de volgende werkdag VANAF 11.00 uur voor u klaar in de apotheek.

Later ophalen mag altijd; we bewaren uw geneesmiddelen nog 4 weken voor u in de apotheek.

De huisarts blijft eindverantwoordelijke en zal de kosten, die voor verzekerden verbonden zijn aan de aanvraag van een recept, op de gebruikelijke wijze in rekening brengen. Alleen volledig ingevulde formulieren, waarbij tevens de tekst letterlijk van het etiket is overgenomen kunnen in behandeling worden genomen!!! Als uw huisarts niet voorkomt op de lijst, neemt hij geen deel aan deze service of is hij op dit moment afwezig.

   
Kies uw huisarts (*) 
 
Persoonsgegevens Adresgegevens
Achternaam (*) Straatnaam (*)
voorletter(s) (*) Huisnummer (*)
Voornaam Postcode (*)
Geslacht (*) Man  Vrouw Plaats (*)
Geboortedatum (*) Telefoon
E-mail (*)
Vul hier uw nummer in waarop u overdag of mobiel bereikbaar bent
 
Herhaalreceptengegevens
  
Geneesmiddel (bv Paracetamol) Sterkte (bv 100mg) Aantal Gebruik (bv 1 x daags 1) Arts/voorschrijver
1
2
3
4
5
 
Opmerkingen
 
Bezorgen ?
Ja Nee
 
Beveiligingscode (*) Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode
 
(*) Deze velden zijn verplicht.