Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek de Vaart – Amsterdam

Apotheek de Vaart

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Ter bevestiging van uw online-inschrijving sturen we u binnen een week een welkomstenvelop met informatie over onze apotheek en algemene informatie over medicijnen. In deze envelop zit ook o.a. een uitgebreide formulier (beide zijden) voor inschrijving van uw gezin/huisgenoten. Na invullen en inleveren van het uitgebreide formulier kunnen we uw dossier(s) bij uw oude apotheek opvragen.
1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens